La ablación de fibrilación auricular (FA) continúa centrando la atención en estudios recientes. Con las nuevas técnicas de ablación con alta potencia y corta duración, la ablación con radiofrecuencia (RF) ofrece más opciones que nunca, pero aun debemos definir cómo aplicar estas nuevas posibilidades.
El protocolo CLOSE de ablación punto a punto con RF constituye uno de los más detallados y seguidos para el aislamiento de venas pulmonares. Sin embargo, este protocolo se validó con catéteres con control de potencia y con rangos de potencia convencionales (<50W).
Esta revisión se centra en las posibilidades que permite una nueva tecnología, el catéter QDOT MICRO (QDM) (Biosense Webster). Este es un catéter irrigado con sensor de contacto que permite control por temperatura. Combina 6 termopares muy cercanos a la superficie con 3 microelectrodos muy cercanos entre sí. Ambas características mejoran la detección de temperatura y el registro de señales eléctricas, facilitando la distinción de señales de campo lejano. Permite dos modos de ablación: QMODE y QMOD+. La primera es una ablación convencional controlada por temperatura en la que la potencia es variable (<50W) y el objetivo de lesión se controla por el índice VISITAG SURPOINT (VS) que depende de parámetros de potencia, fuerza de contacto y tiempo de RF La segunda es un modo de alta potencia (90W) y corta duración (4s) con entrega de energía limitada por temperatura.
Los estudiosex-vivo han mostrado las diferencias en las características biofísicas de la lesión, y en esta revisión se intentan definir las localizaciones que más se pueden beneficiar de cada una, basándose en el ensayo clínico POWER PLUS (con QMOD+) y en estudios no aleatorizados que han aplicado QMOD con el protocolo CLOSE. Las lesiones con QMOD+ son menos profundas, con una relación entre diámetro/profundidad mayor. Se asemejan en tamaño a las lesiones con QMOD cuando éstas tienen una fuerza de contacto de 20 gramos y un VS de 400. Las lesiones de QMOD con un VS de 550 tienen mayor diámetro y profundidad.
En el estudio de detallan de nuevo las características fundamentales del protocolo CLOSE: cartografía electroanatómica, definición previa a las aplicaciones de una línea de circunferencia de ablación para las dos venas ipsilaterales, control de temperatura esofágico y distancia interlesional de < 6mm. Las aplicaciones se ajustan por un índice de potencia, que en el protocolo CLOSE fue el ablation index (Biosense Webster), con un objetivo menor en zonas de menor grosor de la aurícula (400 en pared posterior y 550 en la anterior). Con este nuevo catéter el índice de potencia es el VS.
Este protocolo se ha adaptado a los dos modos de ablación de este catéter y se ha probado en varios estudios, pero respecto a tecnologías previas no ha mostrado diferencias significas en términos de eficacia ni seguridad (sí ha mostrado menores tiempos de RF y menor volumen de irrigación).
La ilustración central de la revisión merece atención porque resume a la perfección las características del protocolo CLOSE adaptado a estos modos de ablación por separado y conjuntamente.
Para el QMOD recomiendan temperatura de 45ºC y una distancia entre lesiones fija de <6 mm. Las diferencias entre la cara posterior y las zonas de mayor grosor afectan a la potencia (35-50W para la pared posterior y 50W para el resto) y al VS: 400 para pared posterior, 300 si se eleva significativamente la temperatura esofágica, y 550 para el resto.
Para el modo QMOD+ el objetivo de temperatura es mayor (55W), la potencia y duración es fija (90W, 4 segundos) y reduce la distancia entre lesiones en zonas de mayor grosor (3-4 mm) frente a la pared posterior (5-6 mm).
La revisión propone una combinación ´de ambas tecnologías en base a los resultados de un estudio prospectivo del mismo grupo de trabajo. Recomiendan aplicaciones con QMOD+ para la cara posterior y QMOD con las características descritas previamente para el resto.
Esta revisión clarifica cómo integrar las novedades tecnológicas con RF en la ablación de FA. Aunque no incorpora resultados nuevos, su fortaleza reside en la homogeneidad de autores entre la revisión y la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha con esta tecnología, lo que facilita comparar los resultados entre sí.
La adopción de las recomendaciones es fácil si se dispone de la tecnología y puede mejorar los resultados gracias a una protocolización detallada. Sin embargo, las diferencias comunicadas entre ambas técnicas son pequeñas y difícilmente la combinación de ambas pueda mejorar los resultados. En términos de eficacia son muy similares, y el resto de medidas para reducir complicaciones logran una tasa de complicaciones tan bajas con ambas opciones que es difícil mostrar diferencias significativas en prevención de lesiones esofágicas.
La diferencia en términos de duración también es sorprendentemente pequeña(75 minutos para el QMOD y 70 para QMOD+)por lo que la combinación de ambos no va a acortar el procedimiento. En esto probablemente haya influido que los operadores implicados tienen una experiencia muy amplia en ablación de FA con RF y con este protocolo en concreto. Por esto se puede haber diluido mucho el beneficio potencial para acortar el procedimiento gracias a aplicaciones más cortas y que requieren menos estabilidad. Sería interesante conocer en estudios en vida real cómo impacta esta nueva tecnología en grupos con menos experiencia.
Sin nuevos resultados desde el ensayo POWER PLUS, esta revisión no cambia sustancialmente el abordaje de la FA, pero integra esta nueva tecnología de ablación con RF con alta potencia y corta duración con otras técnicas para sacar el máximo beneficio de cada una.
La evidencia acumulada nos ha dicho que no todo el tejido auricular es igual, y los últimos estudios publicados añaden que probablemente no es válido un mismo tipo de lesión para todo el tejido auricular, sobre todo a la hora de mantener la eficacia de las lesiones a largo plazo. El desarrollo de técnicas disruptivas en ablación como la electroporación y el perfeccionamiento de las ya consolidadas deben buscar una mayor flexibilidad para producir la lesión ideal en cada localización.
Autor: Daniel García Rodríguez
Tutor: Dr. Jorge Toquero Ramos.
De Potter TJR, De Becker B, Duytschaever M. Durable pulmonary vein isolation with optimized high-power and very high-power short-duration temperature-controlled ablation: A step-by-step guide. J Cardiovasc Electrophysiol. 2024 Mar 3. doi: 10.1111/jce.16217. Epub ahead of print. PMID: 38433316.